机构名称*机构类型机构证件类型有效期机构证件编号资质证书编号机构资质证明经营范围注册地址办公地址控股股东或实际控制人注册资本性别年龄法定代表或姓名
负责人证件类型证件号码职务电子邮箱证件有效期联系方式座机移动电话办公邮编办公地址指定授权经办年龄姓名性别人证件类型证件号码职务电子邮箱座机移动电话证件有效期联系方式办公邮编办公地址与该机构关系是否为下列机符合《证券期货投资者适□是□否构当性管理办法》第八条第
（一）款所规定的证券公
司、期货公司、基金管理
公司及其子公司、商业银
行、保险公司、信托公司、
财务公司；或在中国证券
投资基金业协会登记或者
备案的证券公司子公司、
期货公司子公司、私募基
金管理人；或者第（三）
款所规定的合格境外机构
投资者（QFII),人民币合
格境外机构投资者
（RQFII)
资产规模*私募基金或者资产管理□是□否
计划投资者，最近三个月
月末资产均超过（含）人
民币1000万元是否存在实际控制关系否（), 是（）请说明：交易的实际受益人本机构（），其它机构或个人（）请
说明：是否有不良诚信记录否（), 是（）请说明：本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。
机构指定授权经办人签字：年月日经办人签章：募集机构盖章：复核人签章：年月日*注1:“机构类型”参照协会《基金行业数据集中备份接口规范（试行）》的规则适用*注2：私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条“一定时期”的规定
