姓名性别年龄证件类型证件号码职业国籍职务联系方式座机移动电话邮编电子邮箱住址□是□否资产规模金融资产不低于
500万元人民币，或
者最近3年个人年
均收入不低于50万
元人民币*私募基金或者资产管理□是□否计划投资者，最近20个交易日金融资产均不得低于人民币300万元，或者最近三年个人年均收入不低于人民币50万元具有2年以上证券、□是□否投资经历基金、期货、黄金、外汇等投资经历，或者具有2年以上金融产品设计、投资、风险管理及相关工作经历的自然人投资者，或者属于《证券提货投资者适当性管理办法》第八条第（一）
款所规定的专业投资者的高级管理人员、获得职业资格认证的从事金融相关业务的注册会计师和律师。
是否存在实际控制关系否（), 是（）请说明：交易的实际受益人本人（），他人（）请说明：是否有不良诚信记录否（), 是（）请说明：本人保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。
投资者签字：年月日经办人签章：募集机构盖章：年月日复核人签章：*注：私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条“一定时期”的规定
