填表日期： 年 月 日 资金账号/客户号：
投资者基本信息(申请人填写)
控股股东或实际
机构名称
控制人
□一般企业法人 □金融机构 □社会公益基金 □QFII
机构类型
□RQFII □其他组织____________
住所地
经营范围组织机构代码税务登记证号码证明该机构依法证明该机构依法设立或者可依法设立或者可依法开展经营、社会开展经营、社会活动的证照类型活动的证照号码证明该机构依法设立或者可依法开展经营、社会活动的证照有效
期限机构联系电话联系地址邮政编码
法定代表人身份法定代表人姓名
证件类型法定代表人身份法定代表人身份
证件号码证件有效期限
授权代表人身份授权代表人姓名
证件类型授权代表人身份授权代表人身份
证件号码证件有效期限
授权代表人授权代表人电话
手机号码授权代表人联系
地址
邮政编码Email 地址实际控制投资者姓名：交易的实际受益姓名：
的自然人电话：人电话：
是否有来源于以下机构的不良诚信记录？
□中国人民银行征信中心 □最高人民法院失信被执行人名单 □工商
诚信记录行政管理机构 □税务管理机构 □监管机构、自律组织 □投资者在证
券经营机构的失信记录 □其他组织
□无 □有
本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、准确性、完整性，并对其承担责任。
机构授权代表人签名： 机构法定代表人签名：
机构盖章： 日期： 年 月 日
经办人签章： 复核人签章： 营业网点盖章：
事后审核人签章：
日期： 年 月 日
注：机构投资者包括法人和其他组织。
