填表日期： 年 月 日 资金账号：
投资者基本信息(申请人填写)
出生
姓名性别国籍
日期实际控制投资
交易的实际受益人者的自然人
□党政机关工作人员 □企事业单位职工 □农民 □个体工商户 □注册
职业会计师 □律师 □学生 □金融机构从业人员 □金融机构高级管理人员
□无业 □其他，工作单位职务
学历□博士 □硕士 □大本 □大专 □中专 □高中 □初中及以下
是否有以下来源的不良诚信记录？
□中国人民银行征信中心 □最高人民法院失信被执行人名单 □工商行诚信记录政管理机构 □税务管理机构 □监管机构、自律组织 □投资者在证券经
营机构的失信记录 □其他，
□无 □有(请注明)：___________________________________身份证件类型身份证件号码身份证件有效期限固定电话手机号码联系地址邮政编码Email
本人保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、准确性、完整性，并对其承担责任。
申请人签名： 日期： 年 月 日
经办人签章： 复核人签章： 营业网点盖章：
事后审核签章：
日期： 年 月 日
