(201X 年XX 月XX 日-201X 年XX 月XX 日)
金额单位：万元1、基金基本情况基金名称基金编码基金类型
21基金注册地基金成立日期基金到期日期认缴金额(如有已实缴金额
22估值方法期末总资产期末净资产关键人士/投资经理/投资团队(如有)
20《中华人民共和国公司法》第一百六十五条规定，公司应当在每一会计年度终了时编制财务会计报告，并依法经会计师事务所审计。《中华人民共和国合伙企业法》第六十八条规定，有限合伙人可有第三款“参与选择承办有限合伙企业审计业务的会计师事务所”、第四款“获取经审计的有限合伙企业财务会计报告”行为。私募基金管理人应在每年度结束后在私募基金信息披露备份系统上传经审计财务报告。21公司型、合伙型基金的注册地应填写工商注册地，除此之外的私募股权投资基金，基金注册地填写“不适用”。
22管理人手动填写。
投资者数量2、基金管理人和基金托管人
项目基金管理人基金托管人(如有)
名称
姓名信息披露负
联系电话
责人
电子邮箱传真注册地址办公地址邮政编码法定代表人3、基金投资者情况(选填)
23序号投资者名称投资者类型认缴出资实缴出资
1
2
…
24 4、基金投资运作情况(同一项目多轮投资请分次列出)
4.1 所投项目情况
持投投资是退退退
投资投投已投序项目注股资认缴否出出出收益亏
项目资资资总号册地比日资本退日方方损情况
名称行方额
例期总额出期式式23投资者类型：机构投资者，境内法人机构(公司等)、境内非法人机构(一般合伙企业等)、财政直接出资、本基金管理人跟投、境外机构；投资计划，私募基金产品、证券公司及其子公司资产管理计划、基金公司及其子公司资产管理计划、期货公司及其子公司资产管理计划、信托计划、商业银行理财产品、保险资产管理计划、慈善基金、捐赠基金等社会公益基金、养老基金、社会保障基金、企业年金、政府类引导基金、境外资金(QFII、RQFII 等)；个人投资者，自然人(非员工跟投)、自然人(员工跟投)。
24请根据基金所投标的具体形式选择填写表4.1 或4.2。
25 26业式1 2…4.2 所投基金情况
是否基金编码投资认缴资本
序号基金名称投资日期已投资总额
备案(如有)总额
1
2
…5、基金持有项目/基金特别情况说明(选填)
6、基金费用明细
项目当期自设立以来管理托管费业绩报酬外包服务费其他(如配售费用、咨询费、自愿放弃的费用金额、未完成交易费等，如有可手动添加)
费用合计7、管理人报告(选填)(如报告期内高管及其关联基金情况、高管变动情况、基金运作遵规守信情况、基金投资策略和业绩表现、对宏观经济及其行业走势展望、内部基金监察稽核工作、25投资行业分类参考标准见附录。
26投资方式：包括股权、可转换债。
基金估值程序、基金运作情况、投资收益分配和损失承担情况、关联交易等可能存在的利益冲突、关于基金负债以及潜在负债或担保的简要说明等)
