(201X 年XX 月XX 日-201X 年12 月31 日)
金额单位：万元1、基金产品概况1.1 基金基本情况基金名称基金编码基金类型
7基金注册地基金成立日期基金到期日期认缴金额(如有)
已实缴金额
8估值方法期末总资产期末净资产关键人士/投资经理/投资团队(如有)
投资者数量1.2 基金产品说明投资目标投资策略投资范围关注行业关注阶段其他需说明事项1.3 基金管理人和基金托管人7公司型、合伙型基金的注册地应填写工商注册地，除此之外的私募股权投资基金，基金注册地填写“不适用”。
8管理人手动填写。
项目基金管理人基金托管人(如有)
名称
姓名信息披露
联系电话负责人
电子邮箱传真注册地址办公地址邮政编码法定代表人1.4 基金投资者情况(选填)
9序号投资者名称投资者类型认缴出资实缴出资
1
2
…1.5 外包机构情况
项目名称办公地址联系方式
会计师事务所
注册登记机构
......9投资者类型：机构投资者，境内法人机构(公司等)、境内非法人机构(一般合伙企业等)、财政直接出资、本基金管理人跟投、境外机构；投资计划，私募基金产品、证券公司及其子公司资产管理计划、基金公司及其子公司资产管理计划、期货公司及其子公司资产管理计划、信托计划、商业银行理财产品、保险资产管理计划、慈善基金、捐赠基金等社会公益基金、养老基金、社会保障基金、企业年金、政府类引导基金、境外资金(QFII、RQFII 等)；个人投资者，自然人(非员工跟投)、自然人(员工跟投)。
101112 2、基金运营情况2.1 累计运营情况期末累计投资总额(实缴)
11期末累计运营费用
12期末累计收益期末累计总投资项目个数期末累计总投资项目总额其中：在管项目个数其中：在管项目总额本期新增项目个本期新增项目总额已退出项目个数已退出项目总额已上市项目个数已上市项目总额期末累计总投资基金个数期末累计总投资基金总额
13 2.2 持有项目情况表XXX 项目一(可增加)
投资项目基本信息表项目名称投资行业法定代表人设立日期主营业务注册地址注册资本是否并购类项目10请根据基金所投标的具体形式选择填写表2.1、2.2 或2.3。
11期末累计运营费：指基金运营过程中的所有费用之和，为表3.2 所列费用合计。12期末累计收益：按照财务会计准则进行核算。
13如所投项目涉及国家机密，可不进行披露备份。
14是否属于中小企业
15是否属于高新技术企业是否享受国家财税政策
16投资阶段投资日期投资额投资占股比例%是否退出退出额
17退出方式退出日期备注
投资项目追加投资表(如有)
投资阶段系该项目的第几轮融资投资日期投资金额
投资项目退出投资表(如有)
退出方式系该项目的第几次退出退出日期退出额14中小企业标准：投资时职工数不超过500 人，年销售额不超过2 亿元，资产总额不超过2 亿元。
15高新技术企业：指在《国家重点支持的高新技术领域》内，持续进行研究开发与技术成果转化，形成企业核心自主知识产权，并以此为基础开展经营活动，在中国境内(不包括港、澳、台地区)注册的居民企业。详情请查阅科技部、财政部、国家税务总局以国科发火〔2016〕32 号印发修订后的《高新技术企业认定管理办法》。
16投资阶段：包括种子期、起步期、扩张期、过渡期、重建期、已上市。
17退出方式：包括境内上市、境外上市、协议转让、整体收购、企业回购、新三板挂牌、清算。
项目股权结构情况表(选填)
序号主要股东姓名/名称(持股5%以上)持股数(股)持股比例(%)
1
2
…2.3 所投基金情况
是否基金编码投资认缴资本序号基金名称投资日期已投资总额
备案(如有)总额
1
2
…3、主要财务指标、基金费用及利润分配情况3.1 主要会计数据和财务指标期间数据和指标2015 年2014 年2013 年
18本期已实现收益
19本期利润期末数据和指标2015 年末2014 年末2013 年末可供分配收益期末基金净资产3.2 基金费用明细
项目当期自设立以来管理费18本期已实现收益：指基金本期利息收入、投资收益、其他收入(不含公允价值变动收益)扣除相关费用后的余额。
19本期利润：本期已实现收益加上本期公允价值变动收益。
托管费业绩报酬外包服务费其他(如配售费用、咨询费、自愿放弃的费用金额、未完成交易费等，如有可手动添加)
费用合计3.3 过去三年基金的利润分配情况
现金形式发放年度利润分配
年度基金分红次数分红金额备注
总额合计
2015 年
2014 年
2013 年4、基金投资者变动情况报告期期初投资者数量报告期期初投资者实缴规模减：报告期期间投资者减少数量减：报告期期间基金减少规模加：报告期期间投资者新增数量加：报告期期间基金新增规模报告期期末投资者总数报告期期末投资者实缴规模5、管理人报告(如报告期内高管及其关联基金情况、高管人员变动情况、基金运作遵规守信情况、基金投资策略和业绩表现、对宏观经济及其行业走势展望、内部基金监察稽核工作、基金估值程序、基金运作情况、投资收益分配和损失承担情况、项目上市进展情况、关联交易等可能存在的利益冲突、关于基金负债以及潜在负债或担保的简要说明等)
6、托管人(如有)报告(如报告期内本基金托管人遵规守信情况声明，托管人对报告期内本基金投资运作遵规守信、基金估值、利润分配等情况的说明，托管人对本年度报告中财务信息等内容的真实、准确和完整发表意见等)
20 7、经审计财务报告
