产品名称
产品备案机产品类型
构成立时间备案时间产品备案
产品存续期编号产品类别产品规模产品管理
人产品托管
人
姓名性别年龄
证件
证件号码
类型
职务电子邮箱指定授权证件经办人有效联系方式 座机移动电话
期
办公
办公地址
邮编
与该机构/产品关系管理人名
称
机构证件类机构类型
型机构证件
有效期编号机构资质资质证书编证明号经营范围注册地址办公地址
控股股东或注册资本
实际控制人
为《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第(一)款机
构面向投资者发行的证券公司资产管理产品、基金管理公是否为下
司及其子公司产品、期货公司资产管理产品、银行理财产□是□否列产品
品、保险产品、信托产品、经行业协会备案的私募基金，
及第(一)款规定机构发行的其它理财产品；或者为第(三)
款规定的社会保障基金、企业年金等养老基金、慈善基金
等社会公益基金
*私募基金或者资产管理计划投资者，成立规模不得低于资产规模□是□否
(含)人民币1000 万元是否存在实际控制关系 否( )， 是( )请说明：交易的实际受益人本人( )，他人( )请说明：是否有不良诚信记录否( )， 是( )请说明：
本管理人保证该产品资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。
机构/产品指定授权 年 月 日
经办人签字：
经办人签章： 募集机构盖章：
复核人签章： 年 月 日*注：私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条“一定时期”的规定
