机构名称*机构类型机构证件类型机构证件
有效期编号机构资质
资质证书编号证明经营范围注册地址办公地址
控股股东或实注册资本
际控制人
姓名性别年龄
证件类型证件号码法定代表职务电子邮箱或负责人
证件有效
联系方式 座机移动电话
期
办公邮编办公地址
姓名性别年龄
证件类型证件号码
职务电子邮箱指定授权
证件有效经办人联系方式 座机移动电话
期
办公邮编办公地址
与该机构关系
符合《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第
(一)款所规定的证券公司、期货公司、基金管理公司
及其子公司、商业银行、保险公司、信托公司、财务是否为下
公司；或在中国证券投资基金业协会登记或者备案的□是□否列机构
证券公司子公司、期货公司子公司、私募基金管理人；
或者第(三)款所规定的合格境外机构投资者(QFII)，
人民币合格境外机构投资者(RQFII)
*私募基金或者资产管理计划投资者，最近三个月月资产规模□是□否
末资产均超过(含)人民币1000 万元是否存在实际控制关系 否( )， 是( )请说明：交易的实际受益人本机构( )，其它机构或个人( )请说明：是否有不良诚信记录否( )， 是( )请说明：
本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。
机构指定授权 年 月 日
经办人签字：
经办人签章： 募集机构盖章：
复核人签章： 年 月 日*注1：“机构类型”参照协会《基金行业数据集中备份接口规范(试行)》的规则适用*注2：私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条“一定时期”的规定
