姓名性别年龄证件类型证件号码国籍职业职务联系方式 座机移动电话邮编电子邮箱住址
金融资产不低于500 万元人民币，或者最近3 年个人
□是□否
年均收入不低于50 万元人民币资产
*私募基金或者资产管理计划投资者，最近20 个交易规模
日金融资产均不得低于人民币300 万元，或者最近三□是□否
年个人年均收入不低于人民币50 万元
具有2 年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资
经历，或者具有2 年以上金融产品设计、投资、风险投资管理及相关工作经历的自然人投资者，或者属于《证
□是□否经历券提货投资者适当性管理办法》第八条第(一)款所规
定的专业投资者的高级管理人员、获得职业资格认证
的从事金融相关业务的注册会计师和律师。
是否存在实际控制关系 否( )， 是( )请说明：交易的实际受益人本人( )，他人( )请说明：是否有不良诚信记录否( )， 是( )请说明：
本人保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。
投资者签字： 年 月 日
经办人签章： 募集机构盖章：
复核人签章： 年 月 日*注：私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条“一定时期”的规定
